Внимание анемия! Что нового в ее лечении? Методика пересадки гемопоэтических стволовых клеток

Почему клеточной трансплантацией начали заниматься?

Проблемы восстановления функции необратимо поврежденных органов путем трансплантации донорских органов и клеток интенсивно разрабатывались на протяжении всего ХХ столетия.

Также в последние 3-4 десятилетия продолжали изучаться и совершенствоваться методы клеточной трансплантации, т.к. усиливался дефицит донорских органов и высокая себестоимость трансплантации + опасность развития осложнений, сопутствующих большой хирургии.

Преимущества клеточной трансплантации перед пересадкой костного мозга

К преимуществам клеточной трансплантации относят:

  • более низкая себестоимость​;
  • безопасность​;
  • позволяет охватить медицинской помощью большее число больных;
  • полный отказ от иммуносупрессивных препаратов или использование слабых иммуносупрессоров или низких доз​.

Как работает метод:

С помощью клеточной трансплантации появляется возможность возмещения отсутствующих клонов специализированных клеток в поврежденных органах, возможность увеличения пула функционирующих клеток, а также активизация в  сохранившихся клетках поврежденного органа собственного резерва регенерации, пролиферации и восстановления гомеостатических функций сохранившихся клеток пораженного органа​.

Правила отбора пациентов

Положительный эффект может быть получен не у всех больных, поэтому клеточной терапии должен предшествовать тщательный отбор больных и оценка критериев, прогнозирующих результаты клеточной трансплантации.

  1. Внимание к окружению: не подходят для трансплантации кошки больные ХВИ​ (FELV и FIV).
  2. Внимание к агрессии среды и сопутствующим заболеваниям (тяжелые патологии почечной недостаточности, аутоиммунное заболевание в терминальной стадии, онкология, к примеру лимфобластный лейкоз, т.к. клеточный трансплантат содержит большое количество ростовых факторов)​.

Откуда берем материал и почему именно эти клетки?

Клеткам из тканей развивающихся организмов отдается особое предпочтение, т.к. эти клетки имеют очевидное биологическое преимущество перед специализированными клетками взрослых доноров.​ В основе метода лежит пересадка эмбриональных недифференцированных стволовых клеток (ЭСК), но они способны к неограниченному созданию популяций и опасностью онкогенеза. Поэтому отдается предпочтение использованию фетальных клеток, которые уже начали дифференцировку (низкодифференцированные), и каждая из них может пройти только ограниченное число делений и дает начало определенным видам специализированных клеток. Клетки более безопасны, но все же благодаря низкой дифференцировки они низкоиммунногены.

  1. Большинство фетальных клеток имеют слабо экспрессированные комплексы главных антигенов гистосовместимости (МНС-1 и МНС-2) и поэтому функционируя, могут длительное время не отторгаться.
  2. Фетальные органы содержат наряду с уже дифференцированными клетками бластные  и региональные стволовые клетки (прогениторные), наделенные мощным потенциалом пролиферации для восполнения пула недостающих клеток.
  3. Фетальные клетки за счет стволовых и бластных популяций секретируют в организме реципиента комплекс регуляторных пептидов – цитокинов и ростовых тканеспецифических факторов, стимулирующих восстановительную регенерацию клеток аналогичных поврежденным тканям человека и животных.

Технически метод клеточной  терапии в клиники стали осуществлять 2-мя способами:

  1. Путем непосредственной трансплантации донорских клеток в строго заданные участки тканей поврежденных органов (например доставка нейрональных клеток в мозг с помощью стереотаксической техники)​ нашими зарубежными коллегами была попытка подсадки клеток в миокард при ДКМП.
  2. 2. Доставка клеток в соответствующие органы током крови, и это именно та методика, которую мы используем.

Гемопоэтические клетки вводятся внутривенно, циркулируя в организме гемопоэтические клетки:

  1. Адаптируются к условиям среды.
  2. Снижают агрессию среды за счет регуляторных систем (наши пациенты – собаки которые до пересадки получали химиотерапию для борьбы с аутоиммунным заболеванием переставали получать цитостатики за 2-3 дня до пересадки и, более того, цитостатики им не требовались).
  3. С током крови гемопоэтические клетки переносятся в костный мозг, населяя свободные локусы, начинают производить недостающие популяции (наш пациент собака с аплазией эритроидного ростка и кошка с гипоплазией были полностью сняты после пересадки с Эритропоэтина с приростом и сохранением в дальнейшем высоких показателей гемоглобина и гематокрита).

Показания к проведению пересадки гемопоэтических клеток

  1. Аутоиммунная анемия (причем как нечувствительная  к стероидной и цитостатической терапии, так и как вариант замены классического иммуносупрессивного лечения более безопасным методом пересадки).
  2. Аплазия и гипоплазия эритроидного ростка (генетическая – фиброз костного мозга, или ухудшение функции костного мозга,  вызванное химиотерапией и облучением).
  1. Наследственные нарушения эритроцитов (недостаточность пируваткиназы и фосфофруктокиназы).

Как мы работаем

К нам на прием в отделение онкологии и гематологии ветеринарной клиники «Беланта» попадают пациенты, как правило, уже с тяжелой анемией, прошедшие несколько гемотрансфузий, а также получавшие лечение Эритропоэтином или Дарбэпоэтином, витаминами, препаратами железа и др). Мы проводим клинический осмотр пациента, а также анализ данных крови, выясняем эффективность гемотрансфузий и скорость падения показателей красной крови после проведенной гемотрансфузии. Проводим  инструментальные методы исследований (УЗИ и рентгенографию). Обязательно исключаем потери крови с калом, мочой, кровотечения в полости и паранеопластическую анемию.

Для кошек обязательно исключаем ХВИ (лейкоз и иммунодефицит).

Если пациент требует стабилизации гематологических параметров, проводим дополнительные гемотрансфузии преимущественно Эр массой или отмытыми эритроцитами, далее берем на анализ костный мозг.

По совокупности данных ставим диагноз.

Параллельно пациент получает симптоматическое лечение.

Если у пациента нет противопоказаний к пересадки, то данные по пациенту поступают к трансплантологу, который на основании данных по костному мозгу, анализам крови и клиническим данным производит «клеточный коктейль» в несколько десятков миллионов низкодифференцированных гемопоэтических клеток для трансплантации.  

После чего пациенту проводится пересадка, путем внутривенного введения коктейля и далее мониторинг анализов крови.

В ходе работы мы выяснили, что данным пациентам необходимо после пересадки  проводить отмену Эритропоэтина, т.к. это в ряде случаев не способствовало хорошему подъему гематокрита. Клетки «вступали в конфликт» с препаратом, и его отмена давала лучшие клинические результаты.

Любой вариант химиотерапии даже в низких дозах был отменен за 3-5 дней до пересадки и в дальнейшем пациенты получали только Преднизолон в дозах, не превышающих 0.5-1 мг на кг т.е. противовоспалительные дозы.

Обзор клинических случаев

На сегодняшний день проведена пересадка гемопоэтических клеток 5-ти собакам с диагнозами:

Две собаки с диагнозом: тяжелая аутоиммунная гемолитическая анемия.

больная собака

  1. У одной собаки породы среднеазиатская овчарка наступила стойкая ремиссия, были прекращены не только систематические гемотрансфузии, но и проведена полная отмена высокодозной химиотерапии и Эритропоэтина – результат трансплантации оцениваем как отличный (наблюдение за пациентом всего в нашем отделении 1 год 8 месяцев, после трансплантации 8 месяцев. Гибель от прогрессирующего судорожного синдрома).
  2. У другой собаки породы бернский зенненхунд из-за позднего начала лечения пересадка не удалась. Гибель животного от прогрессии заболевания наступила раньше возможных сроков приживаемости клеток (гибель в течение 3-х дней от момента пересадки) до трансплантации несколько гемотрансфузий с гемолизом и отсутствием результата (падение гематокрита за сутки) – результат оцениваем как неудовлетворительный и делаем вывод – отказывать нестабильным пациентам в пересадке.

Собака породы московская сторожевая с аплазией эритроидного ростка на фоне ранее проведенного лечения цисплатином по поводу остеосаркомы кости.

Собака породы московская сторожевая

Курсы химиотерапии у животного были окончены за несколько недель до пересадки, пациент на развившуюся анемию получал Дарбэпоэтин и гемотрансфузии без эффекта.

После пересадки более гемотрансфузий не требовалось (всего наблюдение за пациентом в нашем отделении осуществлялось 10 месяцев, после пересадки 9 месяцев сохранялся эффект, далее падение параметров красной крови из-за развития метастатического поражения тазовой конечности) – результат трансплантации оцениваем как отличный.

Собака породы шарпей с гипоплазией эритроидного ростка на фоне длительного применения масивета по поводу неоперабельной мастоцитомы, развилась не регенераторная анемия.

Пациенту  пробовали проводить гемотрансфузии. Гемотрансфузия сопровождалась тяжелыми гемотрансфузионными реакциями (аллергия, гипертермия, рвота и гематурия) и Эритропоэтин без эффекта.

Было принято решение о пересадки – более гемотрансфузий не требовалось, Эритропоэтин был отменен (всего наблюдение за пациентом в нашем отделении составило 11 мес 1 неделю и 7 месяцев после трансплантации гемопоэтическими клетками. Гибель от резкого развития паранеопластического синдрома на фоне основного заболевания) – результат трансплантации оцениваем как отличный.

Собака породы французский бульдог с аутоиммунной анемией средней степени тяжести, несколько  гемотрансфузий с ухудшающемся эффектом, не было эффекта от приема преднизолона, Эритропоэтина и Дарбэпоэтина.

Собака породы французский бульдог

Стабилизирован на приеме эндоксана в дозах 50 мг на метр с преднизолоном в дозе 2 мг/кг, для возможности отмены цитостатиков проведена пересадка гемопоэтических клеток. Цитостатики и эритропоэтики отменены после пересадки, преднизолон уменьшен до 1 мг на кг и через 3 месяца пациент снят с лечения полностью.

Более гемотрансфузий не требовалось (наблюдение за пациентом продолжается на февраль 2019 г. после трансплантации 5 месяцев) – результат трансплантации  оцениваем как отличный.

Проведена пересадка (трансплантация) гемопоэтических клеток 3-м кошкам:

Абиссинская с диагнозом – гипоклеточный костный мозг.

порода абиссинская

Ранее более года получал эпизодические гемотрансфузии и более полугода Дарбэпоэтин, т.к. при попытки отмены наблюдались резкие падения красной крови, также умеренная тромбоцито и лейкопения. После пересадки Эритропоэтин отменен, и состояние кота остается стабильным на сегодняшний день, более года без гемотрансфузий. При повторной пункции костного мозга через 8 месяцев после трансплантации без лечения: гиперплазия эритроидного ростка, что свидетельствует о удачном результате трансплантации. Результат трансплантации оцениваем как отличный.

Кошка породы майн кун – ранее тяжелая не регенераторная аутоиммунная гемолитическая анемия, множественные тяжело переносимые гемотрансфузии.

кошка породы май кун

Получала  Эритропоэтин и Дарбэпоэтин, а так же стероидную терапию без результата. После пересадки состояние удовлетворительное, прирост гематокрита медленный, длительное сохранение на 13-15%.

Однако более гемотрансфузий пациенту не проводилось. Через месяц подключен Эндоксан в дозе 50 мг на метр и Эритропоэтин 1 раз в 5 дней, прирост гематокрита до 18, далее повышение дозы до 100 мг на метр 1 раз в 10 дней и через несколько месяцев и по сей день животное под наблюдением более года. Гематокрит 36%, гемоглобин 120, эритроциты 4.78. Состояние животного стабильное. Результат трансплантации оцениваем как хороший.

Кошка породы майн кун с диагнозом миелофиброз, множественные, более 4-х гемотрансфузий, эффект от переливания сохранялся, не более 5-7 дней Дарбэпоэтин, препараты железа. Выраженная панцитопения.

порода май кун

После пересадки прирост гематокрита умеренный, сохраняющаяся умеренная лейко и гранулоцитопения. Пересадка гемопоэтических клеток дала возможность животному более полугода жить в стабильном состоянии без гемотрансфузий, стимуляторы лейко и эритропоэза подключены были через месяц (Нейпомакс и Аранесп). По результатам контрольной пункции сохранение прежнего диагноза, но функциональный результат неоспорим, животное погибло от прогрессирующей почечной недостаточности в феврале 2019 г. Наблюдение составило 11 месяцев. Результат оцениваем как удовлетворительный.

Выводы: Клеточная трансплантация, в частности пересадка гемопоэтических клеток, является перспективным методом лечения тяжелых форм анемий и других клеточных нарушений в ветеринарной медицине, а также альтернативным методом применения высоких доз иммуносупрессоров.

Доклад подготовлен онкологом-гематологом

Ветеринарной клиники «Беланта»

Булаковской О.А

Совместно с Институтом Трансплантологии Человека

И отделением гематологии ветеринарной лаборатории «Шанс Био»

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Блог ветклиники "Беланта"